Theo quy định tại Điều 20 Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 và Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021, người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) theo nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng và nhóm hộ gia đình sẽ được hoàn trả tiền đã đóng trong một số tình huống cụ thể. Để đảm bảo quyền lợi tài chính của mình, người dân cần nắm rõ 4 trường hợp được hoàn tiền và quy trình thủ tục thực hiện dưới đây.
1. Chi tiết 4 trường hợp được hoàn trả tiền đóng BHYT năm 2025
Quy định hiện hành đã nêu rõ các tình huống người tham gia BHYT được cơ quan bảo hiểm hoàn lại số tiền đã đóng nhưng chưa sử dụng hết giá trị thẻ.
Trường hợp thứ nhất là người tham gia được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới và báo giảm giá trị sử dụng thẻ đã cấp trước đó. Tình huống này thường xảy ra khi người dân chuyển sang nhóm đối tượng có thứ tự đóng xếp trên theo quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008. Số tiền hoàn trả sẽ được tính dựa trên mức đóng BHYT và khoảng thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian này được tính bắt đầu từ thời điểm thẻ BHYT cấp theo nhóm mới có giá trị sử dụng.
Trường hợp thứ hai áp dụng khi người tham gia được ngân sách nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT. Tương tự như trên, số tiền hoàn lại được tính theo mức đóng và thời gian chưa sử dụng thẻ, tính từ thời điểm quyết định điều chỉnh của cơ quan có thẩm quyền bắt đầu có hiệu lực.
Trường hợp thứ ba, một tình huống đáng tiếc nhưng cần thiết phải biết để đảm bảo quyền lợi cho thân nhân, đó là khi người tham gia qua đời trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng. Khoản tiền hoàn trả sẽ được tính từ thời điểm thẻ bắt đầu có giá trị sử dụng.
Trường hợp thứ tư là các lỗi do đóng trùng BHYT. Theo quy định tại điểm 1.1 khoản 1 và Điểm 2.1 Khoản 2 Điều 20 Quyết định số 595/QĐ-BHXH, nếu người dân đóng trùng tiền bảo hiểm, cơ quan BHXH sẽ hoàn trả số tiền tương ứng với thời gian đóng trùng nhưng chưa sử dụng, tính từ khi thẻ BHYT cấp theo nhóm mới bắt đầu có hiệu lực.
2. Hướng dẫn thủ tục hoàn trả tiền đóng bảo hiểm y tế năm 2025
Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021 đã quy định chi tiết về trình tự và hồ sơ để người dân nhận lại khoản tiền này. Tùy thuộc vào nguyên nhân hoàn tiền, thủ tục sẽ có những điểm khác biệt.
Đối với thủ tục hoàn tiền do đóng trùng hoặc chuyển sang nhóm đối tượng mớiQuy trình này có thể thực hiện thông qua đại lý thu/nhà trường hoặc do cá nhân tự trực tiếp thực hiện tại cơ quan BHXH cấp tỉnh/huyện.
Nếu thực hiện thông qua Đại lý thu hoặc Nhà trường: Người tham gia cần lập Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) và nộp cho đơn vị đại lý. Sau khi tiếp nhận, Đại lý thu hoặc nhà trường sẽ lập danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu D03-TS) và gửi hồ sơ cho cơ quan BHXH. Việc nộp hồ sơ có thể thực hiện qua giao dịch điện tử trên Cổng Dịch vụ công, qua bưu chính hoặc nộp trực tiếp. Trong thời hạn không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ ra Quyết định hoàn trả (Mẫu C16-TS) và chuyển tiền cho người dân theo hình thức đã đăng ký (trực tiếp, qua tài khoản ngân hàng hoặc thông qua đại lý).
Nếu cá nhân tự trực tiếp thực hiện: Người dân cũng chuẩn bị Tờ khai Mẫu TK1-TS và nộp trực tiếp cho cơ quan BHXH nơi quản lý hoặc nơi cư trú. Hồ sơ có thể gửi qua Cổng Dịch vụ công (nếu có mã xác thực và chữ ký số), qua bưu điện hoặc đến trực tiếp Bộ phận tiếp nhận hồ sơ. Tương tự, sau không quá 05 ngày làm việc, người tham gia sẽ nhận được kết quả và số tiền hoàn trả theo phương thức mong muốn.
Thủ tục này áp dụng cho người tham gia BHYT hộ gia đình (bao gồm cả các hộ làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình) không may qua đời trước khi thẻ có giá trị sử dụng. Thân nhân của người mất có thể chọn làm thủ tục qua đại lý thu hoặc trực tiếp tại cơ quan BHXH.
Thực hiện qua Đại lý thu: Thân nhân cần lập Tờ khai Mẫu TK1-TS, kèm theo văn bản chứng thực hoặc bản chụp Giấy chứng tử để đối chiếu. Sau khi nhận hồ sơ từ thân nhân, Đại lý thu sẽ hoàn thiện danh sách Mẫu D03-TS và gửi lên cơ quan BHXH qua các kênh điện tử, bưu chính hoặc trực tiếp.
Thân nhân trực tiếp nộp hồ sơ: nhà chỉ cần chuẩn bị Tờ khai Mẫu TK1-TS và các giấy tờ chứng tử liên quan, sau đó nộp cho cơ quan BHXH thông qua giao dịch điện tử, bưu chính hoặc tại bộ phận một cửa. Thời hạn giải quyết cho cả hai hình thức này đều là không quá 05 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Kết quả trả về sẽ bao gồm Quyết định hoàn trả (Mẫu C16-TS) và khoản tiền tương ứng.